E-recept

Jméno a příjmení

Rok narození

Číslo pojišťovny
111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR)201 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP ČR)205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP)207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP)211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZPMV ČR)

Název léku, dávkování

Telefonní číslo, na které se má e-recept doručit (bez národní předvolby +420)

Váš e-mail
Pokud e-mailovou adresu nemáte nebo ji nechcete poskytnout, ponechte předvyplněnou obecnou hodnotu ve formuláři. Uvedení e-mailu však značně usnadní vzájemnou komunikaci a je tedy ve Vašem zájmu. Vaši adresu samozřejmě nikomu dalšímu nepředáme.

Vaše zpráva (nepovinná)

Souhlasím se zpracováním údajů zadaných do formuláře pro účely vyřízení mé žádosti o e-recept. K jiným účelům nebudou tyto údaje využity a po vyřízení mé žádosti budou smazány. Další informace viz dokument Zpracování osobních údajů.